曾在中国居住过的情况。
兹证明×××(男或女，××××年×月×日出生，现住泰国××市××街××号)至××××年×月×日离境之日，在中国居住期间未曾登记结婚。×××的父亲是×××，母亲是×××。
中华人民共和国××省××市公证处
公证员(签名)
××××年×月×日
注：用于当事人现已出境，曾在中国居住过的情况。
