特此报告。医院名称年月日受伤者家属
意外事故报告单
年月日
科室 签
报告者 章
于月 日 发生（）意外事故，特此报告。
发生地点
发生日期年月日 □上午□下午时 分
受伤者姓名 科性别
出生年月日年 月 日年龄岁
受伤者地址
受伤者家属
受伤部位
受伤程度
预定痊愈日期
预定恢复工作日期
医院名称
预计医药费保险关系
事故状况描述
事故原因说明
